Tabela de liquidação de sinistros – Planos D-SNP (INTEGRITY Duals e Dual CONNECT)

Instruções de Submissão - Utilize este formulário para submeter múltiplos pedidos de ajustamento de pedidos. A grelha pode conter até cinquenta (50) pedidos de ajustamento sem anexos. Este formulário é utilizado para submeter múltiplos pedidos de ajustamento de reivindicação. Uma vez submetido, receberá:

  • um e-mail de confirmação imediato
  • um e-mail de confirmação com um número de referência e uma cópia da grelha original no prazo de 48 horas
  • uma resposta ao seu formulário no prazo de 90 dias* a contar da data do e-mail de confirmação

*Devido ao aumento do volume de pedidos, Neighborhood a registar um atraso no processamento dos pedidos de reajuste. O prazo de resposta, anteriormente de 30 dias, foi alargado para 90 dias a partir do final de dezembro. Pedimos desculpa pelo transtorno que isto possa causar.

Sugestão útil: se a descrição do problema se aplicar a múltiplas reclamações, pode copiar e colar para ajudar a acelerar o tempo de entrada. Os campos indicados com um * são de preenchimento obrigatório.

  • Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV? *
  • Clique em + ou - à direita para somar até 50 reclamações.
    Breve descrição da emissão*N.º do pedido de indemnização (8-12 dígitos)*Acta de Paciente #*Nome do paciente*N.º de membro (12 dígitos)*A partir da Data de Serviço (mm/dd/yyyy)*Através da Data de Serviço (mm/dd/yyyy)Taxas totais*: (entrar como dólares e cêntimos: xxx.xx)Resultado final (Apenas para uso NHPRI)