Redução de mama Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesPrestador de serviços NPI* 10 dígitosNome da facilidade de rendição* Mensagem de erro Número de telefone de contacto da unidade de transformação*Número de fax do centro de processamento*Encomendar o MD* Número de telefone para contactar o médico*Número de fax para pedidos de MD*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT e unidades para cada*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Descrever os sintomas; incluir por favor a presença ou ausência de ranhuras bem definidas do ombro:*Descrever o tratamento médico recebido para qualquer dor persistente e de longa duração nas costas, pescoço, ombro ou outras dores musculoesqueléticas atribuídas a seios grandes: (Precisa de ser 6 semanas de tratamento)*Data de início (para tratamento descrito acima)* MM slash DD slash YYYY Data final (para tratamento descrito acima)* MM slash DD slash YYYY Para mulheres >40, uma mamografia deve ser concluída no prazo de um ano antes da cirurgia. É favor apresentar um relatório que não documente qualquer prova de cancro da mama com este pedido.O aconselhamento sobre a amamentação ocorreu e está documentado?* Sim Não Comente por favor os planos futuros de amamentação*Descrever a remoção estimada de tecido mamário por seio* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Método de pedido* Norma Urgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Note também que um pedido com uma data de prestação de serviços no passado não pode ser considerado urgente. Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA TelefoneEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.