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- - - Bem-vindo à secção de planos para Membros Comerciais do Neighborhood. Se comprou um plano de saúde ou tem um plano através da sua pequena entidade patronal, encontre aqui informações sobre as suas prestações.
MEMBROS MEDICARE-MEDICAID
- - - Contacto
- - - Bem-vindo! Temos o prazer de oferecer um plano de saúde e de medicamentos para os Rhode Islanders elegíveis tanto para Medicare como para Medicaid - Neighborhood INTEGRITY (Plano Medicare-Medicaid).

Dia do Adulto

Etapa 1 de 3

33%

Informação aos membros
Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.
Número de identificação do membro*
O DOB de um membro*
MM slash DD slash YYYY
Data de início*
MM slash DD slash YYYY
Data de fim*
MM slash DD slash YYYY
Nome do Membro*
Primeiro Último
Mensagem de erro
Informação sobre as instalações
Facilidade de Dia do Adulto NPI*

10 dígitos
Nome do Centro de Dia do Adulto*
Mensagem de erro
Telefone*
Fax #*
Nome de contacto*
Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido*

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Informação clínica
Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*
Diagnóstico CID 10 Código de Diagnóstico

Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890
Nível de dia para adultos solicitado
HCPCS*
HCPCS *
- Meio dia (S5101)
- Dia inteiro (S5102)
Modificador*
Modificador *
- Não qualificado melhorado (U1)
- Qualificado melhorado (U1 U3)
Intervenções qualificadas no Centro de Dia para Adultos*
- Cuidados especializados: Pelo menos um serviço qualificado por uma enfermeira profissional registada (RN) ou uma enfermeira prática licenciada (LPN).
Intervenções qualificadas no Centro de Dia para Adultos*
- Cuidados não especializados Pelo menos duas (2) actividades da vida diária (ADL).
- Não especializado Pelo menos uma (1) atividade da vida diária que requeira uma assistência de duas pessoas para completar as AVD.
- Não qualificado Pelo menos 3 Actividades da Vida Diária quando é necessária supervisão e orientação para completar as AVDs identificadas
- Um indivíduo a quem foi diagnosticada a doença de Alzheimer ou outra demência relacionada ou um diagnóstico de saúde mental determinado por um médico e que requer intervenções regulares do pessoal devido a preocupações de segurança.
Horário de atendimento: Número previsto de dias de presença*
- Domingo
- Segunda-feira
- Terça-feira
- Quarta-feira
- Quinta-feira
- Sexta-feira
- Sábado
Data do último exame físico*
MM slash DD slash YYYY
Objectivos do Destinatário (Explicar os objectivos individualizados do destinatário para melhorar o seu funcionamento e/ou manter/melhorar a sua qualidade de vida através dos serviços prestados nas instalações).*
Anexar Clínica*
Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 200 MB.
Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*
Assinatura Data:*
Método de pedido*
Método de pedido *
- Norma
- Acelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima.
  Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.
Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*
Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.
Carregar apenas documentos PDF ou Word
Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*
Assinatura Data:*
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