ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា - ប្រភេទឧបករណ៍ សេចក្តីណែនាំ៖ សូមបំពេញពាក្យសុំខាងក្រោម ហើយផ្តល់មតិតាមការគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺជាការសម្ងាត់។ វាលដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយសញ្ញាផ្កាយ (*) ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុកដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។ កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * ចំណងជើងទំនាក់ទំនង * លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង *អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង * បញ្ចូលអ៊ីមែល បញ្ជាក់អ៊ីមែល ផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * រួមបញ្ចូលនាមខ្លួន នាមកណ្តាល និងនាមត្រកូលឯកទេស * NPI (ប្រភេទ I) * លេខ 10 ខ្ទង់សញ្ញាបត្រ * ផ្នែកទី 2៖ ការអនុវត្ត/ព័ត៌មានអំពីឧបករណ៍ឈ្មោះកន្លែងអនុវត្ត * ចំណងជើង តួនាទីម្ចាស់ការអនុវត្ត (ឧទាហរណ៍ នាយក នាយកប្រតិបត្តិ។ល។)អនុវត្តឈ្មោះពេញរបស់ម្ចាស់ NPI (ប្រភេទ II) * លេខ 10 ខ្ទង់លេខសម្គាល់ពន្ធ * អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប លេខទូរស័ព្ទការិយាល័យ *ផ្នែកបន្ថែម អាស័យដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ (ប្រសិនបើខុសពីខាងលើ) អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ ហ្ស៊ីប URL គេហទំព័រ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាផ្សេងទៀត។តើអ្នកផ្តល់សេវាធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *តើអ្នកផ្តល់សេវាធ្លាប់ត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមក្នុង Medicare/Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការបទប្បញ្ញត្តិ អ្នកផ្តល់សេវាណាមួយដែលត្រូវបានដកចេញពីការចូលរួមជាមួយ Medicaid និង/ឬ Medicare មិនអាចចូលរួមបណ្តាញបានទេ។ យើងលើកទឹកចិត្តឱ្យអ្នកអនុវត្តនៅពេលអនាគត ប្រសិនបើកាលៈទេសៈផ្លាស់ប្តូរ។គ្រឿងបរិក្ខារនិងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *គ្រឿងបរិក្ខារនិងអ្នកអនុវត្តរបស់វាត្រូវបានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទទេតាមតម្រូវការរបស់សហព័ន្ធ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់បានចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid ទេ សូមចូលទៅកាន់ទំព័រចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសុខភាព និងមនុស្សនៅ Rhode Island សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ៖ កម្មវិធីចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកជាជំនួយការរស់នៅ ឬអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំពេលថ្ងៃសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ តើអ្នកត្រូវបានបញ្ជាក់ដើម្បីផ្តល់សេវាតាមផ្ទះ និងសហគមន៍ទេ? *ប្រសិនបើអ្នកជាជំនួយការរស់នៅ ឬអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំពេលថ្ងៃសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ តើអ្នកត្រូវបានបញ្ជាក់ដើម្បីផ្តល់សេវាតាមផ្ទះ និងសហគមន៍ទេ? *បាទទេគ្មាន តាមតម្រូវការបទប្បញ្ញត្តិទាំងអស់ កន្លែងរស់នៅជំនួយ និងអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំពេលថ្ងៃពេញវ័យ ដែលចូលរួមក្នុង Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានទាមទារដើម្បីផ្តល់សេវាកម្មតាមផ្ទះ និងសហគមន៍។ ដោយផ្អែកលើការឆ្លើយតបរបស់អ្នក សេវាកម្មទាំងនេះមិនត្រូវបានផ្តល់ជូននៅកន្លែងរបស់អ្នកទេ។ យើងស្វាគមន៍អ្នកក្នុងការបំពេញពាក្យសុំ ប្រសិនបើកាលៈទេសៈផ្លាស់ប្តូរ។ ប្រសិនបើអ្នកមានចម្ងល់ណាមួយ សូមផ្ញើទៅកាន់ពួកគេនៅក្នុងផ្នែកខាងក្រោម។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 ត្រូវតែបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែគិតចាប់ពីថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃ ការដាក់ស្នើទម្រង់នេះមិនធានាការចូលរួមក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA