កម្មវិធីផ្ដល់ – ប្រភេទឧបសម្ព័ន្ធ ការណែនាំ៖ សូមបំពេញកម្មវិធីខាងក្រោម និងផ្តល់មតិយោបល់តាមសមគួរ។ ព័ត៌មានទាំងអស់គឺសម្ងាត់។ វាលស្រែដែលត្រូវការត្រូវបានសម្គាល់ដោយអាស្តេរីស (*) ព័ត៌មាន ដែល បាន បញ្ចូល នៅ លើ ទំព័រ នេះ អាច ត្រូវ បាន រក្សា ទុក ដើម្បី អនុញ្ញាត ឲ្យ បញ្ចប់ នៅ ពេល ក្រោយ ។ សំណើ មិន ពេញលេញ នឹង លុប ចេញ ពី ប្រព័ន្ធ ដោយ ស្វ័យ ប្រវត្តិ បន្ទាប់ ពី អសកម្ម រយៈ ពេល 30 ថ្ងៃ ។ កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* ចំណងជើងទំនាក់ទំនង* Contact Phone Number*Contact Email Address* បញ្ចូលអ៊ីម៉ែល បញ្ជាក់អ៊ីម៉ែល ផ្នែកទី១៖ ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* រួម មាន ឈ្មោះ ទី ១, ដើមទុន កណ្តាល និង ឈ្មោះ ចុង ក្រោយSpecialty* NPI (ប្រភេទ I)* លេខ ១០ តួសញ្ញាប័ត្រ* ផ្នែកទី២៖ ព័ត៌មានអនុវត្ត/Facility Informationប្រវត្តិ/ឈ្មោះឧបករណ៏* តួនាទីជាម្ចាស់ការអនុវត្ត (i.e., Director, CEO, etc.)អនុវត្តឈ្មោះពេញរបស់ម្ចាស់ NPI (ប្រភេទ II)* លេខ ១០ តួTax ID* អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP លេខទូរសព្ទការិយាល័យ*ការ ពង្រីក អាសយដ្ឋានសំបុត្រ (បើខុសពីខាងលើ) អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ .ZIP URL វែបសាយត៍ ចាប់ផ្តើមជាមួយ https://ផ្នែកទី ៣៖ ព័ត៌មានផ្តល់ផ្សេងៗទៀតតើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid*តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ធ្លាប់ ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicare/Medicaid *បាទ/ចាសទេ១. ក្នុង មួយ បទប្បញ្ញត្តិ តម្រូវ ឲ្យ អ្នក ផ្តល់ សេវា ណា ដែល ត្រូវ បាន ដក ចេញ ពី ការ ចូល រួម ជាមួយ Medicaid និង/or Medicare មិន អាច ចូល រួម ក្នុង បណ្ដាញ បាន ទេ។ យើង សូម លើក ទឹក ចិត្ត អ្នក ឲ្យ អនុវត្ត នៅ ពេល អនាគត គួរ តែ ផ្លាស់ ប្ដូរ កាលៈទេសៈ ។បរិក្ខារ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ វា ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid*បរិក្ខារ និង គ្រូ ពេទ្យ របស់ វា ត្រូវ បាន ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid *បាទ/ចាសទេក្នុង មួយ តម្រូវ ការ សហព័ន្ធ អ្នក ផ្តល់ សេវា ទាំង អស់ ដែល ចូល រួម ក្នុង Neighborhood បណ្តាញ ត្រូវ បាន តម្រូវ ឲ្យ ចុះ ឈ្មោះ ជាមួយ Rhode Island Medicaid ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់ចុះឈ្មោះជាមួយ Rhode Island Medicaid សូមចូលទៅកាន់ការិយាល័យប្រតិបត្តិរបស់ Rhode Island នៃ Health and Human Services Provider Enrollment Page សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីរបៀបចុះឈ្មោះ: កម្មវិធីចុះឈ្មោះចូលរៀនរបស់ក្រុមហ៊ុនផ្គត់ផ្គង់ Rhode Island Medicaid។ ប្រសិន បើ អ្នក ជា អ្នក ផ្តល់ សេវា ថែទាំ ជីវិត ដែល មាន ជំនួយ ឬ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ថែទាំ ទិវា ពេញ វ័យ តើ អ្នក ត្រូវ បាន បញ្ជាក់ បច្ចុប្បន្ន ដើម្បី ផ្តល់ សេវា Home and Community Based Services ឬ ទេ ? *ប្រសិន បើ អ្នក ជា អ្នក ផ្តល់ សេវា ថែទាំ ជីវិត ដែល មាន ជំនួយ ឬ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ថែទាំ ទិវា ពេញ វ័យ តើ អ្នក ត្រូវ បាន បញ្ជាក់ បច្ចុប្បន្ន ដើម្បី ផ្តល់ សេវា Home and Community Based Services ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេN/A តំរូវការតាមបទប្បញ្ញត្តិទាំងអស់ដែលជួយដល់ការរស់នៅ ( Assisted Living Facilities ) & Adult Day Care Providers ចូលរួម Neighborhood បណ្តាញត្រូវបានទាមទារដើម្បីផ្តល់ជូនសេវាកម្ម Home and Community Based Services។ ដោយ ផ្អែក លើ ការ ឆ្លើយ តប របស់ អ្នក សេវា ទាំង នេះ មិន ត្រូវ បាន ផ្តល់ ឲ្យ នៅ អាគារ របស់ អ្នក ទេ ។ យើង សូម ស្វាគមន៍ អ្នក ឲ្យ បញ្ចប់ កម្មវិធី ប្រសិន បើ កាលៈទេសៈ ផ្លាស់ ប្ដូរ ។ ប្រសិន បើ អ្នក មាន សំណួរ ណា មួយ សូម ដោះស្រាយ សំណួរ ទាំង នោះ នៅ ក្នុង ផ្នែក ខាង ក្រោម នេះ ។សូមភ្ជាប់ W-9 បច្ចុប្បន្ន។ W-9 Must ត្រូវបានបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 6 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទថ្ងៃនេះ។ *ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB. ការ ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ មិន ធានា ការ ចូល រួម ក្នុង ទម្រង់ នេះ ទេ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។ CAPTCHA