ទម្រង់វាយតម្លៃហានិភ័យមុនពេលសម្រាល សូមធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទម្រង់បែបបទ និងផ្ញើឡើងវិញជាមួយនឹងព័ត៌មានថ្មី ឬហានិភ័យដែលទាក់ទងនឹងការមានផ្ទៃពោះនេះ។ ព័ត៌មានខាងក្រោមត្រូវបានទាមទារដោយ EOHHS ។ ឈ្មោះ OB-GYN កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មទី 1 MM slash DD slash YYYY គេហទំព័រ OB ទូរសារអាស័យដ្ឋានអ៊ីម៉ែលរបស់គេហទំព័រ OB (ទាមទារ) លេខសម្គាល់សមាជិក ឈ្មោះ DOB MM slash DD slash YYYY អាសយដ្ឋានសមាជិក អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទLMP (ប្រសិនបើស្គាល់) EDD (ប្រសិនបើដឹង) Gravida ប៉ារ៉ា AB ការរស់នៅ ហត្ថលេខាយល់ព្រមបញ្ជាក់ថាអ្នកផ្តល់សេវាបានពិភាក្សាអំពីការបញ្ជូនជាមួយអ្នកជំងឺ ហើយអ្នកជំងឺបានយល់ព្រមក្នុងការទំនាក់ទំនងតាមទូរស័ព្ទដោយអ្នកគ្រប់គ្រងករណីពីដៃគូសុខភាពអាកប្បកិរិយារបស់យើង។ ការបញ្ជូនក៏អាចត្រូវបានធ្វើឡើងនៅពេលណាក៏បានជាមួយ ឬដោយអ្នកជំងឺដោយទូរស័ព្ទទៅដៃគូសុខភាពអាកប្បកិរិយាដោយផ្ទាល់តាមលេខ (401) 459-6681។ ហត្ថលេខាយល់ព្រមសម្រាប់ការបញ្ជូនបន្តសុខភាពអាកប្បកិរិយាត្រូវបានទាមទារ។ ការណែនាំសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងករណីសុខភាពអាកប្បកិរិយាការណែនាំសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងករណីសុខភាពអាកប្បកិរិយាទេបាទហេតុផលយោង កាលបរិច្ឆេទយល់ព្រម MM slash DD slash YYYY ហត្ថលេខាអ្នកជម្ងឺហត្ថលេខាអ្នកផ្តល់សេវាកាលបរិច្ឆេទ ការវាយតម្លៃហានិភ័យមុនពេលសម្រាលត្រូវបានបញ្ចប់ដោយអ្នកផ្តល់សេវា MM slash DD slash YYYY សុខភាពអាកប្បកិរិយា - សូមពិនិត្យមើលហានិភ័យទាំងអស់ដែលអនុវត្ត* ការថប់បារម្ភ ការរំលោភបំពានផ្លូវភេទ ភាពអត់ឃ្លាន ជំងឺបាយប៉ូឡា ការបំពានសារធាតុ ប្រវត្តិនៃជំងឺ PTSD ជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត ការប៉ុនប៉ងធ្វើអត្តឃាត បញ្ហា BH ផ្សេងទៀត។ ប្រវត្តិនៃជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្តក្រោយឆ្លងទន្លេ ចិត្តសាស្ត្រ គ្មានហានិភ័យ បញ្ហា BH ផ្សេងទៀត។ *ហានិភ័យដែលត្រូវបានបិទ ឬសរសេរនៅលើទម្រង់នេះមិនធានាឱ្យមានការចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធីគ្រប់គ្រងករណី Bright Start នោះទេ។ Neighborhood សន្មតថាអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងគ្រប់គ្រងហានិភ័យទាំងអស់ដែលបានកំណត់អត្តសញ្ញាណនៅលើទម្រង់នេះ។MEDICAL PRA - សូមពិនិត្យមើលហានិភ័យទាំងអស់ដែលអនុវត្ត ប្រវត្តិនៃការសម្រាលកូនមុនរយៈពេល (តិចជាង 36 សប្តាហ៍ GA) ជំងឺទឹកនោមផ្អែមបច្ចុប្បន្ន ជំងឺទឹកនោមផ្អែមបច្ចុប្បន្ន - សកម្មនៅគ្លីនិកហានិភ័យខ្ពស់។ HTN / ដែលមានស្រាប់ឬរ៉ាំរ៉ៃនៅលើថ្នាំ HTN ដែលមានស្រាប់ ឬរ៉ាំរ៉ៃ/គ្មានថ្នាំ Short-term pregnancy interval (< 12 months) ការជក់បារី គ្មានហានិភ័យ ហានិភ័យនៃត្រីមាសទី 2/3RD ការមិនប្រកាន់ខ្ជាប់នូវការថែទាំសុខភាព - មិនអនុវត្តតាមផែនការព្យាបាល ការមិនប្រកាន់ខ្ជាប់នូវការថែទាំសុខភាព - មិនរក្សាការណាត់ជួប ជំងឺក្រិនសរសៃឈាមបច្ចុប្បន្ន / ជំងឺក្រឡាភ្លើង ជំងឺទឹកនោមផ្អែមពេលមានផ្ទៃពោះ ជំងឺទឹកនោមផ្អែមពេលមានផ្ទៃពោះ - សកម្មនៅក្នុងគ្លីនិកហានិភ័យខ្ពស់។ NEIGHBORHOOD ការណែនាំសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងករណីវេជ្ជសាស្ត្រNEIGHBORHOOD ការណែនាំសម្រាប់ការគ្រប់គ្រងករណីវេជ្ជសាស្ត្រទេបាទហេតុផលយោង តើអ្នកបានពិភាក្សាអំពីការបញ្ជូនជាមួយអ្នកជំងឺរបស់អ្នកទេ?តើអ្នកបានពិភាក្សាអំពីការបញ្ជូនជាមួយអ្នកជំងឺរបស់អ្នកទេ?ទេបាទអ៊ីមែល អ៊ីមែលវាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។