Actualização do endereço de facturação Preencha as seguintes informações para remover as informações existentes sobre endereços de facturação para o seu consultório/grupo e substitua-as por novas informações de facturação. Se precisar de actualizar o seu endereço de correio/correspondência e/ou local de treino, queira apresentar um formulário separado.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Endereço de facturação anterior* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone anterior*Fax anterior*Novo endereço de facturação* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Novo telefone*Novo Fax*Carregar documentos de apoio (por exemplo, W9) Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tamanho máximo do ficheiro: 200 MB. Nome de contacto do escritório* Endereço de e-mail de contacto do escritório* Detalhes para a pessoa que submete o formulárioNome* Título* Telefone*Email* Data MM slash DD slash YYYY CAPTCHA