ការ ធ្វើ បច្ចុប្បន្ន ភាព អាសយដ្ឋាន Billing សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីដកព័ត៌មានអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការអនុវត្ត/ក្រុមរបស់អ្នកនិងជំនួសដោយព័ត៌មានចេញវិក្កយបត្រថ្មី។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអាសយដ្ឋានសំបុត្រ/ការឆ្លើយឆ្លងរបស់អ្នកនិង/ឬទីតាំងអនុវត្ត, សូមដាក់សំណុំបែបបទដាច់ដោយឡែក។កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* Previous អាស័យដ្ឋាន Billing* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទមុន*Previous ហ្វាក់*អាសយដ្ឋាន Billing ថ្មី* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទថ្មី*ថ្មីរបស់ហ្វាក់*ទាញយកឯកសារគាំទ្រ (ឧ.ឧ. W9) ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ Max. ទំហំឯកសារ: 200 MB. ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ* Office Contact Email Address* សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* ទូរស័ព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYY CAPTCHA