Informação de facturação do fornecedor Instruções: Preencher a candidatura abaixo e fornecer comentários, conforme apropriado. Toda a informação é confidencial. Os campos obrigatórios estão marcados com um asterisco (*) A informação introduzida nesta página pode ser guardada para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade. Nome do fornecedor/grupo* Tipo de prestador de cuidados de saúde* Especialidade (se médico)* Endereço do escritório principal* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone do escritório*Nome do Contacto Primário* Primeiro Último Número de telefone de contacto primário*Endereço de E-Mail de Contacto Primário* Introduzir e-mail Confirmar Email Número de facsimileTodos os locais de escritório e números de telefone adicionais*Localização (Nome e endereço do grupo)Número de telefone Lista de todos os Praticantes Participantes que participam actualmente e facturação sob o nome do consultório ou grupo*Nome (Primeiro e último)NPI Nome de facturação* Telefone de contacto para facturação*Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Número de identificação fiscal* NPI (Tipo II)* CAPTCHA