a. Por favor, preencha o formulário abaixo. Todos os campos são de preenchimento obrigatório e confidencial.
b. Nota: As informações introduzidas nesta página podem ser guardadas para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade.
Finalidade
Os regulamentos federais estabelecidos no 42 CFR Parte 455 Subparte B exigem Entidades Provedoras que estejam a celebrar ou a renovar um acordo de fornecedor para divulgar a organizações de cuidados de saúde geridos que contratem com uma agência Medicare/Medicaid:
a) informação sobre propriedade e controlo,
b) informação relacionada com transacções comerciais, e
c) informação sobre pessoas que tenham interesses de propriedade ou controlo e tenham sido condenadas por crimes relacionados com o envolvimento da pessoa no Medicare, Medicaid, ou no programa de serviços do Título XX.
O preenchimento e apresentação deste Formulário de Divulgação é uma condição de participação no Programa Medicaid de Rhode Island e também faz parte da obrigação contratual de um fornecedor com Neighborhood. A não apresentação das informações solicitadas pode resultar na recusa por parte de Neighborhood de celebrar um acordo ou contrato de fornecedor, ou na rescisão de acordos e contratos de fornecedor existentes.
I.Prazos de Divulgação:
1. As revelações de propriedade e controlo devem ser feitas em Neighborhood:
a)Sobre a Entidade Provedora ou Pessoa Provedora que apresenta o pedido do prestador;
b)Mediante a Entidade Prestadora ou a Pessoa Prestadora que executa o contrato de prestador de serviços;
c)No prazo de 35 dias após um pedido do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island" (EOHHS);
Neighborhoodd)Mediante pedido de informação da Entidade Prestadora ou da Pessoa Prestadora para re-credenciamento/recontratação; e
e)Quando há alterações significativas na informação requerida neste formulário, por exemplo: uma mudança de propriedade, a adição de um novo funcionário gestor, ou a mudança do local da sua empresa.
2.As Divulgações de Transacções Comerciais devem ser enviadas a Neighborhood no prazo de 35 dias após o pedido da EOHHS ou o pedido do Secretário.
3. As revelações de condenações penais devem ser feitas em Neighborhood:
f)Mediante apresentação do pedido do prestador;
g)Após a execução da renovação do acordo do prestador;
Neighborhoodh)Mediante pedido de informação da Entidade Prestadora ou Pessoa Prestadora para re-credenciamento/recontratação; e
i)A qualquer momento, mediante pedido escrito da EOHHS.
II. Definições:
Grupo de Profissionais: dois ou mais profissionais de saúde que exercem a sua profissão num local comum (quer partilhem ou não instalações comuns, pessoal de apoio comum, ou equipamento comum).
Membro imediato da família: marido ou mulher de uma pessoa; pai ou mãe natural ou adoptivo; filho ou irmão; enteado, meio-irmão ou meia-irmã; pai, mãe, filha, filho, cunhado ou cunhada; avô ou neto; ou cônjuge de um avô ou neto.
Interesse de Propriedade Indirecta: um interesse de propriedade numa entidade que tem um interesse de propriedade na entidade reveladora. Este termo inclui um interesse de propriedade em qualquer entidade que tenha um interesse de propriedade indirecto na entidade que divulga a informação.
Membro de um agregado familiar: em relação a uma pessoa, qualquer indivíduo com quem partilhe uma residência comum como parte de uma única unidade familiar, incluindo empregados domésticos e outros que vivam juntos como uma unidade familiar. Um hóspede ou pensionista não é considerado um membro de um agregado familiar.
Outra entidade de divulgação: qualquer outra entidade de divulgação da Medicaid e qualquer entidade que não participe na Medicaid, mas seja obrigada a divulgar certas informações de propriedade e controlo devido à participação em qualquer um dos seguintes programas:
a)Qualquer hospital, centro de enfermagem especializado, agência de saúde domiciliária, laboratório clínico independente, centro de doenças renais, clínica de saúde rural, ou organização de manutenção de saúde que participe no Medicare (Título XVIII);
b)Qualquer intermediário ou portador do Medicare; e
c)Qualquer entidade (que não seja um fornecedor individual ou grupo de profissionais) que forneça, ou organize o fornecimento de serviços relacionados com a saúde para os quais reclame pagamento ao abrigo de qualquer plano ou programa estabelecido ao abrigo do Título V ou do Título XX da Lei.
Interesse de propriedade: a posse de capital no capital, as acções, ou os lucros da entidade reveladora.
Pessoa com Interesse de Propriedade ou Controlo: uma pessoa ou empresa que:
a)Tenha um interesse de propriedade que totalize 5 por cento ou mais numa entidade que divulgue;
b)Tenha uma participação de propriedade indirecta igual ou superior a 5 por cento numa entidade que divulgue o capital social;
c)Tenha uma combinação de interesses de propriedade directa e indirecta igual ou superior a 5% numa entidade que divulgue a informação;
d)Tem um interesse igual ou superior a 5% em qualquer hipoteca, escritura fiduciária, nota, ou outra obrigação garantida pela entidade divulgadora se esse interesse for igual a pelo menos 5% do valor do bem ou activos da entidade divulgadora;
e)É um funcionário ou director de uma entidade reveladora que esteja organizada como uma sociedade; ou
f)É um parceiro de uma entidade reveladora que está organizada como uma parceria.
Transacção Comercial Significativa: qualquer transacção comercial ou série de transacções que, durante qualquer ano fiscal, exceda o menor de $25.000 ou 5% das despesas operacionais totais de um fornecedor.
Subcontratado:
a)Um indivíduo, agência ou organização à qual uma entidade reveladora tenha contratado ou delegado algumas das suas funções de gestão ou responsabilidades de prestação de cuidados médicos aos seus pacientes; ou
b)Um indivíduo, agência ou organização com a qual um agente fiscal tenha celebrado um contrato, acordo, ordem de compra ou arrendamento (ou arrendamento de bens imóveis) para obter espaço, fornecimentos, equipamento, ou serviços prestados ao abrigo do acordo Medicaid.
Fornecedor: um indivíduo, agência ou organização à qual um fornecedor adquire bens e serviços utilizados no cumprimento das suas responsabilidades sob Medicaid (por exemplo, uma lavandaria comercial, um fabricante de camas hospitalares, ou uma empresa farmacêutica).
Fornecedor totalmente proprietário: um fornecedor cuja participação total é detida por um prestador ou por uma pessoa(s) ou outra entidade com uma participação de propriedade ou controlo num prestador.
A fim de participar com Neighborhood, a divulgação da sua informação de propriedade é exigida como mandado pelos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS), o Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos (EOHHS) do Estado of Rhode Island e 42 CFR Parte 455.104-106. Se já é um participante Entidade Provedora com Neighborhood, o preenchimento deste formulário é necessário como parte do processo de recredenciação para continuar a sua participação com Neighborhood.
Direcções: Utilize este formulário se se candidatar à participação na rede como Entidade Provedora (um fornecedor de Medicare/Medicaid - que não seja um profissional individual ou grupo de profissionais, ou um agente fiscal), se estiver a recredenciar ou a recontratar a Entidade Provedora, ou se tiver havido alterações significativas às informações requeridas neste formulário, por exemplo: uma mudança de propriedade, a adição de um novo funcionário gestor, ou a mudança da localização da sua empresa. Uma Entidade Provedora é uma entidade empresarial, ou seja, uma sociedade ou corporação que presta serviços cobertos aos membros do Neighborhood . Por favor, responda a todas as perguntas a partir da data actual. Se uma pergunta não for aplicável, por favor responda com "N/A " para essa pergunta. Nenhuma pergunta deve ser deixada em branco.
Para quem a Pessoa Provedora trabalha. Se é um empresário em nome individual, liste-se como a Entidade Provedora
Se diferente do Nome da Entidade Provedora