ទម្រង់ស្នើសុំឧបត្ថម្ភ សូមអរគុណសម្រាប់ការពិចារណា Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island ដើម្បីគាំទ្របេសកកម្មរបស់អ្នក។ Neighborhood មានមោទនភាពក្នុងការគាំទ្រដល់អង្គការសហគមន៍ដែលធ្វើអោយប្រសើរឡើងនូវសុខភាពរបស់ Rhode Islanders ។ សូមបំពេញទម្រង់បែបបទនេះ ដើម្បីដាក់សំណើសម្រាប់ការឧបត្ថម្ភព្រឹត្តិការណ៍ ការគាំទ្រកម្មវិធី ឬជំនួយទូទៅ។ វាលទម្រង់ដែលមានសញ្ញាផ្កាយ (*) ត្រូវបានទាមទារ។ វាអាចចំណាយពេលច្រើនសប្តាហ៍ ដើម្បីពិនិត្យមើលសំណើរបស់អ្នកឈ្មោះអង្គការ * (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះនៅលើ W9 របស់អ្នក)ឈ្មោះព្រឹត្តិការណ៍ * ព័ត៌មានទំនាក់ទំនងឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ ចំណងជើង * ទូរស័ព្ទ *អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងអាសយដ្ឋាននៅលើ W9 របស់អ្នក)អ៊ីមែល * ពិនិត្យត្រូវបង់ទៅ * (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះនៅលើ W9 របស់អ្នក)ព័ត៌មានព្រឹត្តិការណ៍កាលបរិច្ឆេទនៃព្រឹត្តិការណ៍ * MM slash DD slash YYYY ពេលវេលានៃព្រឹត្តិការណ៍ * ទីតាំងនៃព្រឹត្តិការណ៍ * អាស័យដ្ឋាននៃព្រឹត្តិការណ៍ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ផ្ទុកឡើងកញ្ចប់ឧបត្ថម្ភ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ doc, docx, jpg, jpeg, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃផ្ទុកឡើង doc, docx, jpg, jpeg, pdf ។ ប្រសិនបើកញ្ចប់ឧបត្ថម្ភរបស់អ្នករួមបញ្ចូលការផ្សាយពាណិជ្ជកម្ម សូមបញ្ចូលទំហំពាណិជ្ជកម្ម (ទទឹង x កម្ពស់) ក្នុងសំណើរបស់អ្នក។ផ្ទុកឡើង W9 *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ doc, docx, jpg, jpeg, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃផ្ទុកឡើង doc, docx, jpg, jpeg, pdfបង្ហោះ EFT *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ doc, docx, dotx, jpg, jpeg, pdf, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ មេកាបៃផ្ទុកឡើង doc, docx, dotx, jpg, jpeg, pdfទម្រង់ចុះឈ្មោះបង់ប្រាក់ EFTCAPTCHA