ទម្រង់ស្នើសុំឧបត្ថម្ភ អរគុណ ដែល បាន ពិចារណា Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island ដើម្បីគាំទ្របេសកកម្មរបស់អ្នក។ Neighborhood មានមោទនភាពក្នុងការគាំទ្រដល់អង្គការសហគមន៍ដែលបង្កើនសុខភាពរបស់ Rhode Islanders។ សូមបំពេញទម្រង់បែបបទនេះដើម្បីដាក់សំណើសុំឧបត្ថម្ភកម្មវិធីគាំទ្រកម្មវិធី ឬការគាំទ្រទូទៅ។ ១. ទំរង់វាលដែលមាន asterisk (*) ត្រូវការ។ វា អាច ចំណាយ ពេល រហូត ដល់ ជា ច្រើន សប្តាហ៍ សម្រាប់ សំណើ របស់ អ្នក ដើម្បី ពិនិត្យ ឡើង វិញ ។ឈ្មោះអង្គការ* (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះនៅលើ W9 របស់អ្នក)ឈ្មោះព្រឹត្តិការណ៍* ព័ត៌មានទាក់ទងឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ Title* ទូរស័ព្ទ*អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងអាសយដ្ឋាននៅលើ W9 របស់អ្នក)Email* ពិនិត្យមើល Payable to* (នេះត្រូវតែផ្គូផ្គងឈ្មោះនៅលើ W9 របស់អ្នក)ព័ត៌មានព្រឹត្តិការណ៍កាលបរិច្ឆេទនៃព្រឹត្តិការណ៍* MM slash DD slash YYY ពេលវេលានៃព្រឹត្តិការណ៍* ទីតាំងព្រឹត្តិការណ៍* អាសយដ្ឋាននៃ Event* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ Upload កញ្ចប់ឧបត្ថម្ភ*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: doc, docx, jpg, jpeg, pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.Upload doc, docx, jpg, jpeg, pdf. ប្រសិន បើ កញ្ចប់ ឧបត្ថម្ភ របស់ អ្នក រួម មាន ការ d សូម បញ្ចូល ទំហំ d (width x height) តាម សំណើ របស់ អ្នក ។Upload W9*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: doc, docx, jpg, jpeg, pdf, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB.Upload doc, docx, jpg, jpeg, pdfUpload EFTប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: doc, docx, dotx, jpg, jpeg, pdf, Max. file size: 10 MB.Upload doc, docx, dotx, jpg, jpeg, pdfទម្រង់ចុះឈ្មោះចុះឈ្មោះទូទាត់ EFTCAPTCHA