ទម្រង់ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទិន្នន័យអ្នកផ្តល់សេវាដែលមិនចូលរួម សូមបញ្ចូលព័ត៌មានដែលបានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាព ហើយចុច "ពិនិត្យ និងបញ្ជូន" នៅផ្នែកខាងក្រោមនៃទំព័រ ដើម្បីដាក់ស្នើ eForm ។កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព * TIN ក្រុម/អង្គភាព * ក្រុម/អង្គភាព NPI * ជ្រើសរើសបច្ចុប្បន្នភាពទាំងអស់ដែលអនុវត្ត * បន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីទៅការអនុវត្ត/ក្រុម បន្ថែមទីតាំងអនុវត្តទៅក្រុមបច្ចុប្បន្ន អាប់ដេតអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រ ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានអ៊ីមែល/ការឆ្លើយឆ្លង ការផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ បញ្ចប់/បិទការអនុវត្តន៍ ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់ បន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីទៅការអនុវត្ត/ក្រុមសូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីបន្ថែមអ្នកផ្តល់សេវាថ្មីទៅក្នុងការអនុវត្ត/ក្រុមដែលបច្ចុប្បន្នចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island . ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការកិច្ចសន្យាថ្មីជាមួយ Neighborhood សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រ Join our Network ។អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * ឯកទេសចម្បង * ឯកទេសបន្ទាប់បន្សំ ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *បន្ថែមទីតាំងអនុវត្តទៅក្រុមបច្ចុប្បន្នសូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីបន្ថែមទីតាំងអនុវត្ត/ក្រុមថ្មីទៅកាន់អង្គភាពដែលមានស្រាប់ Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island .ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *អនុវត្តទូរសារ *អ្នកផ្តល់សេវារងផលប៉ះពាល់ដោយការអាប់ដេតឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែមត្រូវបានប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា និង NPI ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ xls, xlsx, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ អាប់ដេតអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រសូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្រដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការអនុវត្ត/ក្រុមរបស់អ្នក ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានវិក្កយបត្រថ្មី។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអាសយដ្ឋានអ៊ីមែល/ការឆ្លើយឆ្លងរបស់អ្នក និង/ឬទីតាំងអនុវត្ត សូមបំពេញផ្នែកទាំងនោះនៅលើទម្រង់បែបបទនេះផងដែរ។ អាសយដ្ឋានចេញវិក្កយបត្រពីមុន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ទូរសារ *អាសយដ្ឋានចេញវិក្កយបត្រថ្មី * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទថ្មី *ទូរសារថ្មី *ផ្ទុកឡើងឯកសារគាំទ្រ (ឧទាហរណ៍ W9) ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ ការអាប់ដេតអាសយដ្ឋានអ៊ីមែល/ការឆ្លើយឆ្លងសូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីលុបព័ត៌មានអាសយដ្ឋានសំបុត្រ/ការឆ្លើយឆ្លងដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការអនុវត្ត/ក្រុមរបស់អ្នក ហើយជំនួសដោយព័ត៌មានសំបុត្រ/ការឆ្លើយឆ្លងថ្មី។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអាសយដ្ឋានវិក្កយបត្ររបស់អ្នក និង/ឬទីតាំងអនុវត្ត សូមផ្នែកទាំងនោះនៃទម្រង់នេះផងដែរ។អាស័យដ្ឋានអ៊ីមែល/ការឆ្លើយឆ្លងពីមុន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ទូរសារ *អាស័យដ្ឋានសំបុត្រ/ការឆ្លើយឆ្លងថ្មី * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទថ្មី *ទូរសារថ្មី *ការផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះសូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីប្តូរឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះអតីតអ្នកផ្តល់សេវា * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាថ្មី * ឯកទេសចម្បង * សូមបង្ហោះឯកសារគាំទ្រនៃការប្តូរឈ្មោះ (ឧ. អាជ្ញាប័ណ្ណថ្មី វិញ្ញាបនបត្រអាពាហ៍ពិពាហ៍/លែងលះ។ល។) * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ បញ្ចប់/បិទការអនុវត្តន៍សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបិទការអនុវត្ត/ក្រុម។ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *អនុវត្តទូរសារអ្នកផ្តល់សេវារងផលប៉ះពាល់ដោយការអាប់ដេតឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI ឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាបន្ថែមត្រូវបានប៉ះពាល់ សូមភ្ជាប់បញ្ជី (Excel ឬ Word) ដែលរួមបញ្ចូលឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា និង NPI ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ xls, xlsx, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ ធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបន្ថែម/លុបទីតាំងអនុវត្តសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវា។ ទម្រង់នេះគួរតែត្រូវបានប្រើនៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងផ្លាស់ទីទៅទីតាំងថ្មីនៅក្នុងក្រុមតែមួយ។ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឯកទេសចម្បង * ឯកទេសបន្ទាប់បន្សំ ជ្រើសរើសសកម្មភាព *ជ្រើសរើសសកម្មភាព *បន្ថែមទីតាំងលុបទីតាំងឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *បន្ថែមទីតាំង 1 បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម ជ្រើសរើសសកម្មភាព *ជ្រើសរើសសកម្មភាព *បន្ថែមទីតាំងលុបទីតាំងឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *បន្ថែមទីតាំង 2 បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម ជ្រើសរើសសកម្មភាព *ជ្រើសរើសសកម្មភាព *បន្ថែមទីតាំងលុបទីតាំងឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *បន្ថែមទីតាំង 3 បន្ថែមទីតាំងបន្ថែម ជ្រើសរើសសកម្មភាព *ជ្រើសរើសសកម្មភាព *បន្ថែមទីតាំងលុបទីតាំងឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *ព័ត៌មានទំនាក់ទំនងឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទឈ្មោះ * ចំណងជើង * លេខទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែល * កាលបរិច្ឆេទ MM slash DD slash YYYY CAPTCHA