ផ្លាស់ប្តូរស្ថានភាពបន្ទះ (ទទួលយក ឬមិនទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មី) របស់អ្នកផ្តល់សេវាបច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបង្ហាញថាអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងដែលពាក់ព័ន្ធរបស់ពួកគេ។កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព * MM slash DD slash YYYY ក្រុម/អង្គភាព NPI * ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព * TIN ក្រុម/អង្គភាព * អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា * ឯកទេសចម្បង * ឈ្មោះការអនុវត្ត * អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន) អាសយដ្ឋានអនុវត្ត * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ/ខេត្ត/តំបន់ លេខកូដប្រៃសណីយ៍ ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *បាទទេម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ * ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃច័ន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃអាទិត្យ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃអាទិត្យ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងច័ន្ទ *ម៉ោងច័ន្ទ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃច័ន្ទ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ថ្ងៃច័ន្ទបិទ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃអង្គារ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃអង្គារ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃពុធ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃពុធ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។បើកថ្ងៃសុក្រ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃសុក្រ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ផ្ទាល់ខ្លួនបើក 24 ម៉ោង។ថ្ងៃសៅរ៍បើក * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច បិទថ្ងៃសៅរ៍ * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ * ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទឈ្មោះ * ចំណងជើង * លេខទូរស័ព្ទ *អ៊ីមែល * កាលបរិច្ឆេទ * MM slash DD slash YYYY CAPTCHA