ផ្លាស់ប្តូរ ស្ថានភាព បន្ទះ (ការទទួល ឬ មិន ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី) របស់ អ្នក ផ្ដល់ បច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីបញ្ជាក់ថាតើអ្នកផ្តល់សេវាបច្ចុប្បន្នកំពុងទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងដែលជាប់ទាក់ទងនឹងពួកគេ។កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* អ្នកផ្តល់ NPI* ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* ឯកទេសបឋមសិក្សា* ឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ / ខេត្ត / តំបន់ ZIP / កូដប្រៃសណីយ៍ អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ* ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃចន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងSunday Open* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM Sunday Close* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងច័ន្ទ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ច័ន្ទ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ អង្គារ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ អង្គារ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃពុធ*ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ ពុធ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ ពុធ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ សុក្រ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ សុក្រ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ* Office Contact Email Address* សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY CAPTCHA