ការផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះអ្នកផ្តល់

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានចុះកិច្ចសន្យាបច្ចុប្បន្ន។
កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព*
MM slash DD slash YYY
ក្រុម/Entity NPI*
ឈ្មោះក្រុម/Entity*
ក្រុម/Entity TIN*
អ្នកផ្តល់ NPI*
ឈ្មោះអតីតអ្នកផ្តល់*
ឯកទេសបឋមសិក្សា*
ឈ្មោះអ្នកផ្តល់ថ្មី*
សូមធ្វើការបង្ហោះឯកសារគាំទ្រការផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះ (ឧ. អាជ្ញាប័ណ្ណថ្មី អាពាហ៍ពិពាហ៍/សញ្ញាបត្រលែងលះ។ល។ ) *
ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ

Max. ទំហំឯកសារ: 200 MB.
ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ*
Office Contact Email Address*
សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទ
ឈ្មោះ*
Title*
លេខទូរសព្ទ*
Email*
កាលបរិច្ឆេទ*
MM slash DD slash YYY
CAPTCHA

រក្សាទុក និង ចេញ