ការផ្លាស់ប្តូរឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីប្តូរឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាដែលចុះកិច្ចសន្យាបច្ចុប្បន្ន។
កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព *
MM slash DD slash YYYY
ក្រុម/អង្គភាព NPI *
ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព *
TIN ក្រុម/អង្គភាព *
អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *
ឈ្មោះអតីតអ្នកផ្តល់សេវា *
ឯកទេសចម្បង *
ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាថ្មី *
សូមបង្ហោះឯកសារគាំទ្រនៃការប្តូរឈ្មោះ (ឧ. អាជ្ញាប័ណ្ណថ្មី វិញ្ញាបនបត្រអាពាហ៍ពិពាហ៍/លែងលះ។ល។) *
ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ

អតិបរមា។ ទំហំឯកសារ៖ ២០០ មេកាបៃ
ឈ្មោះទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *
អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនងការិយាល័យ *
ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទ
ឈ្មោះ *
ចំណងជើង *
លេខទូរស័ព្ទ *
អ៊ីមែល *
កាលបរិច្ឆេទ *
MM slash DD slash YYYY
CAPTCHA

រក្សាទុកនិងចេញ