Formulário de tratamento de feridas Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. ID do membro #* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorHospital/Facilidade NPI* 10 dígitosNome do Hospital/Facilidade (onde terá lugar o procedimento)* Mensagem de erro Encomendar o MD* Nome de contacto* Telefone de contacto #*Contacto Fax #*Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Anexar Informação Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas ficheiros PDF ou WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Para Ferida Diabética, por favor inclua o seguinte: Terapia de Feridas Padrão de 30 dias Evidência de Osteomyelitis/Gangrene Documentação sobre controlo da Glucose, Estado Vascular e Desbridamento prévio Classificação de Wagner Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerada: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no tempo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditado.Além disso, é de notar que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Expedido.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas ficheiros PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA