Autorização prévia

A autorização prévia significa que o(a) senhor(a) ou o(a) seu(a) prestador(a) de cuidados de saúde deve obter a aprovação do Plano de Saúde « Neighborhood » of Rhode Island (Neighborhood) antes de receber determinados tratamentos, exames, medicamentos ou equipamento médico, ou de consultar um prestador de cuidados de saúde fora da rede.  

Deve concluir o processo de autorização prévia antes de receber o serviço ou o medicamento. Para ajudar a evitar atrasos, pergunte ao seu prestador de cuidados de saúde se uma receita médica ou um tratamento requer autorização prévia, para que este possa dar início ao processo o mais rapidamente possível. 

NOTA: Existem muitos termos com o mesmo significado que «autorização prévia», incluindo: 

• Pré-autorização 

• Pré-aprovação 

• Pré-certificação 

• Aprovação prévia 

Todas significam a mesma coisa. 

A autorização prévia não é necessária para cuidados de emergência, mesmo que fora da rede.

O nosso objetivo é garantir que receba cuidados de saúde de alta qualidade e baseados em evidências, que sejam clinicamente necessários e economicamente viáveis. As autorizações prévias ajudam a Neighborhood: 

• Certifique-se de que os cuidados são clinicamente necessários, adequados e cobertos pelo seu plano. 

• Coordenar os cuidados entre vários prestadores e instituições.  

• Mantenha os custos dos cuidados de saúde mais baixos, optando por serviços ou produtos que custem menos, mas que tenham a mesma eficácia.  

• Proteger os doentes de procedimentos ou medicamentos excessivamente arriscados.  

• Melhorar os resultados, verificando se os profissionais de saúde seguem as diretrizes clínicas mais recentes.  

Para saber se um serviço requer autorização prévia, contacte o Serviço de Apoio ao Membro d Neighborhood , através do número 1-844-812-6896 (TTY 711). Também pode verificar se um serviço está coberto consultando o seu INTEGRITY no Manual do Membro do Duals  (Comprovativo de Cobertura). Tenha em atenção que serviços como cuidados de emergência, cuidados de urgência, planeamento familiar e diálise para doença renal em fase terminal — prestados por um prestador dentro ou fora da rede — não necessitam de autorização prévia. 

Verifique se um medicamento administrado no consultório do seu médico requer autorização. Visitea página web «Benefícios Farmacêuticos»  para obter orientações sobre as decisões de cobertura farmacêutica relacionadas com medicamentos da Parte B e material para diabéticos recebidos na farmácia. 

Fale com o seu prestador de cuidados de saúde ou com um funcionário do consultório deste, caso necessite de obter uma autorização prévia para um serviço de saúde, um produto ou um medicamento. Eles podem contactar a « Neighborhood » em seu nome para apresentar um pedido de autorização prévia. 

O(a) senhor(a) ou o(a) seu(a) representante autorizado(a) também pode iniciar um pedido de autorização prévia ligando para o Serviço de Apoio ao Membro através do número 1-844-812-6896 (TTY 711). Tenha em atenção que um pedido de autorização prévia não garante o pagamento, e os serviços continuam sujeitos aos benefícios, exclusões e requisitos de partilha de custos do seu plano. Todos os prestadores de cuidados de saúde da rede « Neighborhood » têm instruções para verificar sempre a elegibilidade de um membro antes de prestarem os serviços.  

Saiba mais sobre o processo de autorização prévia daNeighborhood . Para apresentar um pedido de autorização prévia, contacte o Serviço de Apoio ao Cliente d Neighborhood . 

Saiba mais sobre as orientações e os critérios utilizados para tomar decisões relativas à cobertura.

A maioria dos pedidos é processada no prazo de alguns dias úteis. Todos os pedidos são decididos dentro dos prazos exigidos pelas autoridades estaduais e federais. A Agência de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias de Nova Iorque ( Neighborhood ) esforça-se por tomar decisões o mais rapidamente possível, mas os prazos podem variar consoante o tipo de pedido.  

Pedidos Padrão 

• Neighborhood tomará uma decisão no prazo de 7 dias consecutivos após a receção do pedido. 

• No que diz respeito aos medicamentos (medicamentos da Parte B), será tomada uma decisão no prazo de 72 horas. 

Pedidos com tratamento prioritário 

• Neighborhood tomará uma decisão no prazo de 72 horas após a receção do pedido.  

• No que diz respeito aos medicamentos (medicamentos da Parte B), a decisão será tomada no prazo de 24 horas.  

Será enviada uma notificação por escrito da decisão ao(à) senhor(a) e ao(à) seu prestador de cuidados de saúde. Em alguns casos, poderemos também contactá-lo(a) por telefone para o(a) informar da decisão. 

Nota: As decisões podem sofrer atrasos se o pedido não incluir todas as informações ou os documentos necessários. 

A nossa equipa de profissionais de saúde analisa todas as informações que o seu prestador de cuidados de saúde nos transmitiu, à luz das diretrizes clínicas de mais elevada qualidade. O processo de análise e a decisão de cobertura baseiam-se na necessidade médica e na cobertura dos benefícios. Analisamos todas as informações que nos são fornecidas, incluindo os registos médicos, para determinar se o serviço solicitado é medicamente necessário e cumpre as diretrizes de cobertura d Neighborhood. Caso necessitemos de mais informações, poderemos contactar o seu prestador de cuidados de saúde. 

Neighborhood baseia-se nas orientações dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para as decisões de cobertura, incluindo a necessidade médica. As decisões de cobertura baseiam-se nas Determinações Nacionais de Cobertura (NCD), nas Determinações Locais de Cobertura (LCD), nos Artigos Locais de Cobertura (LCA) e noutras orientações publicadas pelos CMS. 

Na ausência de um NCD aplicável, ou caso este esteja incompleto, ou de um LCD, ou de outras orientações publicadas pelo CMS, a Neighborhood aplicará as orientações de cobertura de outras diretrizes de tratamento amplamente utilizadas e com evidência científica revista por pares, tais como o InterQual® e/ou as Políticas Médicas Clínicas internas. 

Após análise do seu pedido, a Neighborhood poderá: 

• Aprovar o seu pedido 

• Recusar o seu pedido 

• Peça mais informações 

• Recomendo que experimente uma alternativa menos dispendiosa, mas igualmente eficaz, antes de o seu pedido inicial ser aprovado 

Estes resultados baseiam-se nas opiniões de farmacêuticos clínicos e médicos que analisam os pedidos.  

Se não estiver satisfeito com a resposta à sua autorização prévia, pode, juntamente com o seu prestador de cuidados de saúde, solicitar uma revisão da decisão, denominada «recurso». Enviaremos a si e ao seu prestador de cuidados de saúde uma carta a explicar os seus direitos e como dar início ao processo.  

Para mais informações sobre recursos, contacte o Serviço de Apoio aos Membros através do número indicado no seu cartão « Neighborhood » ou visite a página web «Reclamações e Recursos» do siteNeighborhood. 

Um representante autorizado pode ajudar a solicitar uma autorização prévia em nome de um membro. Os membros podem nomear um familiar, amigo, defensor, prestador de cuidados de saúde ou qualquer outra pessoa como representante designado. Ao assinar este formulário, autoriza o representante a contactar a Neighborhood, a apresentar pedidos e a obter informações sobre o seu caso. Deve entregar-nos uma cópia do formulário assinado. 

Para nomear legalmente alguém como seu representante: 

1. Descarregue e preencha uma cópia do Formulário de Representante Autorizado dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) Inglês Espanhol Português
   
2. Enviar por fax ou correio o formulário assinado para o Neighborhood: 

Enviar por fax para: 1-401-459-6023
Enviar por correio para: Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island
Departamento de Gestão da Utilização
910 Douglas Pike
Smithfield, RI 02917 

Por favor, contacte-nos através do número 1-844-812-6896 (TTY 711), das 8h00 às 20h00, sete dias por semana, de 1 de outubro a 31 de março. De 1 de abril a 30 de setembro, pode contactar-nos das 8h00 às 20h00, de segunda a sexta-feira. Pode deixar uma mensagem de voz aos sábados, domingos e feriados federais. 

Os membros e os representantes autorizados podem também contactar: 

• Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ou TTY: 877-486-2048), 24 horas por dia, 7 dias por semana 

• Medicare Rights Center: 1-888-HMO-9050 

• Localizador de Cuidados a Idosos: 1-800-677-1116 

• The POINT: 1-401-462-4444 (TTY 711) 

• Serviços Jurídicos (Rhode Island): 1-401-274-2652 

• Linha de Apoio ao Consumidor para Recursos, Formação e Assistência em Matéria de Seguros de Rhode Island (RIREACH): 1-855-747-3224 (1-855-RIREACH); ripin.org ou por e-mail rireach@ripin.org. 

Neighborhood Os membros podem encontrar informações completas sobre decisões de cobertura, recursos e reclamações no « INTEGRITY » (Manual do Membro) do programa Duals, que se encontra napágina «Material para os Membros» do nosso site.