O que é a Autorização Prévia?
Uma autorização prévia significa que você deve obter aprovação do Plano de Saúde Neighborhood of Rhode Island Neighborhood) antes de obter um serviço específico, medicamento ou consultar um provedor fora da rede. O processo de revisão e a decisão de cobertura são baseados na necessidade médica e na cobertura de benefícios. Analisamos todas as informações que nos são fornecidas, incluindo registos médicos. Se precisarmos de mais informações, podemos contactar o seu prestador.
Que serviços requerem Autorização Prévia?
Para ver se um serviço precisa de autorização prévia, ligue para os Serviços aos Membros Neighborhood através do número 1-844-812-6896 (TTY 711). Também pode descobrir se um serviço está coberto, verificando o seu Manual do Membro doINTEGRITY for Duals (Evidência de Cobertura). Tenha em atenção que serviços como cuidados de emergência, cuidados urgentes, planeamento familiar e diálise para doença renal em fase terminal - por um prestador dentro ou fora da rede - não necessitam de autorização prévia.
Verifique se um medicamento administrado no consultório do seu prestador necessita de autorização. Visite a Página de benefícios farmacêuticos para obter orientação sobre as decisões de cobertura farmacêutica relacionadas com medicamentos da Parte B e consumíveis para diabéticos recebidos na farmácia.
Como são tomadas as decisões de Autorização Prévia?
Neighborhood utiliza a orientação dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para decisões de cobertura, incluindo a necessidade médica.
Relativamente aos serviços abrangidos, as decisões de cobertura clínica baseiam-se nas determinações de cobertura nacional (NCD), nas determinações de cobertura local (LCD), nos artigos de cobertura local (LCA) e noutras orientações publicadas pela CMS.
Na ausência de um NCD, LCD ou outra orientação publicada pela CMS aplicável ou incompleta, Neighborhood aplicará a orientação de cobertura do Escritório Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS) ou outras evidências científicas revisadas por pares, como o InterQual® e/ou Políticas Médicas Clínicas internas.
Qual é o processo para obter uma Autorização Prévia?
Fale com o seu provedor ou com um membro do escritório do seu provedor se precisar de obter autorização prévia para um serviço de saúde ou medicamento. Eles podem trabalhar com o Neighborhood em seu nome para enviar uma solicitação de autorização prévia.
- Para solicitações padrão, Neighborhood tomará uma decisão dentro de 7 dias corridos a partir da data em que a solicitação foi recebida. Uma notificação por escrito da nossa decisão é então enviada para si e para o seu provedor.
- Para solicitações aceleradas, uma decisão é tomada dentro de 72 horas a partir da data em que a solicitação de autorização prévia foi recebida. Neighborhood informá-lo-á a si e ao seu provedor sobre a nossa decisão.
Também pode iniciar um pedido de Autorização Prévia ligando para os Serviços para Membros através do número 1-844-812-6896 (TTY 711). Lembre-se de que uma solicitação de autorização prévia não garante o pagamento pelos seus serviços. Todos os provedores Neighborhood são instruídos a verificar sempre a elegibilidade de um membro antes de fornecer serviços.
Saiba mais sobre o processo de Autorização PréviaNeighborhood . Para enviar um pedido de autorização prévia, ligue para os Serviços aos Membros Neighborhood .
Saiba mais sobre as diretrizes e os critérios utilizados para tomar decisões de cobertura.
Perguntas?
Ligue-nos para o número 1-844-812-6896 (TTY 711) das 8:00 às 20:00, sete dias por semana, de 1 de outubro a 31 de março. De 1 de abril a 30 de setembro, pode telefonar-nos das 8:00 às 20:00, de segunda a sexta-feira. Pode deixar uma mensagem de correio de voz aos sábados, domingos e feriados federais.
H7635_0725MMWBLPPrrAthrztn_M Aprovado em 11/05/2025
Última atualização: 1 de outubro de 2025 às 14:00