Teste de alergias Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesLugar de serviço NPI* 10 dígitosLocal de Serviço para Teste* Mensagem de erro Encomendar o MD* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Justificação para o teste*Teste IgE Específico Único NegativoTeste IgE Específico de Painel Limitado NegativoTeste Pele NegativaTeste solicitado*Teste solicitado *Painel Inalante/Respiratório CompletoPainel alimentar completo> painel comida/inhalante em 12 mesesIgE totalIgE específico do alergénio: Ecrã qualitativo, multi-alergénio (vareta, palheta ou disco)Anexar Clínica*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, declara que o processamento deste pedido no tempo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Por favor anexar documentação que sustente a necessidade de uma decisão Acelerada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA