Formulario de cuidado de heridas Paso 1 de 3 33% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra DD barra YYYY Fecha de inicio* MM barra DD barra YYYY Fecha de finalización* MM barra DD barra YYYY Nombre del miembro* Primero Último Mensaje de error Información sobre el proveedorHospital/Instituto NPI* 10 dígitosNombre del hospital/centro (donde se realizará el procedimiento)* Mensaje de error Pedido de MD* Nombre del contacto* Teléfono de contacto*Fax de contacto*Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Adjuntar información clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo archivos PDF o WordFirma del médico tratante*Fecha de la firma:* Para la herida diabética, por favor incluya lo siguiente: Terapia estándar de heridas de 30 días Evidencia de Osteomielitis/Gangrena Documentación del control de la glucosa, el estado vascular y el desbridamiento previo Clasificación Wagner Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita.Además, tenga en cuenta que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedida.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo archivos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA