¿Qué es la autorización previa?
Una autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de Neighborhood Health Plan of Rhode Island Neighborhood) antes de recibir un servicio o medicamento específico, o de consultar a un proveedor fuera de la red. El proceso de revisión y la decisión de cobertura se basan en la necesidad médica y la cobertura de beneficios. Revisamos toda la información que se nos proporciona, incluidos los expedientes médicos. Si necesitamos más información, podemos ponernos en contacto con su proveedor.
¿Qué servicios requieren autorización previa?
Para saber si un servicio necesita autorización previa, llame a Servicios a los Miembros Neighborhood al 1-844-812-6896 (TTY 711). También puede averiguar si un servicio está cubierto consultando su Manual del afiliado deINTEGRITY for Duals (Evidencia de cobertura). Tenga en cuenta que los servicios como la atención de emergencia, la atención de urgencia, la planificación familiar y la diálisis para la enfermedad renal en etapa terminal, prestados por un proveedor dentro o fuera de la red, no necesitan autorización previa.
Compruebe si un medicamento administrado en la consulta de su proveedor requiere autorización. Visite la página Beneficios de farmacia para obtener orientación sobre las decisiones de cobertura de farmacia relacionadas con los medicamentos de la Parte B y los suministros para diabéticos recibidos en la farmacia.
¿Cómo se toman las decisiones de autorización previa?
Neighborhood utiliza las orientaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para las decisiones de cobertura, incluida la necesidad médica.
Para los servicios cubiertos, las decisiones de cobertura clínica se basan en las Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD), las Determinaciones Locales de Cobertura (LCD), los Artículos Locales de Cobertura (LCA) y otras directrices publicadas por los CMS.
En ausencia de una NCD, LCD u otra guía publicada por CMS aplicable o incompleta, Neighborhood aplicará la guía de cobertura de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS), u otra evidencia científica revisada por pares como InterQual® y/o Políticas Médicas Clínicas internas.
¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?
Hable con su proveedor o con un miembro del consultorio de su proveedor si necesita obtener autorización previa para un servicio de atención médica o un medicamento. Pueden colaborar con Neighborhood en su nombre para presentar una solicitud de autorización previa.
- Para las solicitudes estándar, Neighborhood tomará una decisión en un plazo de 7 días naturales a partir de la fecha de recepción de la solicitud. A continuación, se le enviará a usted y a su proveedor una notificación por escrito de nuestra decisión.
- En el caso de las solicitudes aceleradas, la decisión se toma en un plazo de 72 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud de autorización previa. Neighborhood les comunicará nuestra decisión a usted y a su proveedor.
También puede iniciar una solicitud de autorización previa llamando al Servicio de Atención al Afiliado al 1-844-812-6896 (TTY 711). Tenga en cuenta que una solicitud de autorización previa no garantiza el pago de sus servicios. Todos los proveedores de Neighborhood deben comprobar siempre la elegibilidad de un miembro antes de prestarle servicios.
Obtenga más información sobre el proceso de autorización previa deNeighborhood . Para presentar una solicitud de autorización previa, llame a Neighborhood Member Services.
Más información sobre las directrices y criterios utilizados para tomar decisiones de cobertura.
¿Preguntas?
Llámenos al 1-844-812-6896 (TTY 711) de 8.00 a 20.00 horas, siete días a la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de 8.00 a 20.00 horas, de lunes a viernes. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días festivos federales.
H7635_0725MMWBLPPrrAthrztn_M Aprobado 11/05/2025
Última actualización: 1 de octubre de 2025 a las 14.00 h.