Formulario de solicitud de ajuste

NUEVO - ¡El formulario de solicitud de ajuste ya puede ser completado en línea!

Las solicitudes de ajuste pueden presentarse ahora electrónicamente desde nuestro sitio web, en lugar de enviarse por correo. Simplemente rellene los campos solicitados y añada los archivos adjuntos, según sea necesario. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al Proveedor al 800-963-1001.

Para solicitar un ajuste, los siguientes elementos debe presentarse para cada reclamación individual:

  • Un formulario de solicitud de ajuste completado
  • Número de reclamación
  • ¿Información sobre remesas, explicación de beneficios o documentación de coordinación de beneficios (según corresponda)?
    • Las solicitudes de ajuste con reclamaciones adjuntas serán devueltas al remitente.

Tamaño del archivo: 10000KB máximo

Tipos de archivo: .pdf

1. Por favor, complete lo siguiente:

Está presentando una solicitud de ajuste de acceso/fideicomiso/unidad. Para elegir Integridad/Comercial, vuelva atrás.

2. Razón de ajuste:
3. Descripción de la solicitud:

Envíe
* Requerido

Si tiene alguna pregunta, por favor contacte a Servicios al Proveedor al 800-963-1001. Gracias.